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津幡町防災備蓄用品配布事業オンライン申請フォーム

※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ひらがなでご入力ください。姓名の間にはスペースを入れてください。（例：つばた　たろう）

日中連絡がつく番号をご入力ください。半角英数でご入力ください。（例:076-xxx-xxxx）


津幡町に続けてご住所を記入ください

Ｑ6 ： 配送先住所 （必須）

配送先の住所を郵便番号から記載ください

Ｑ8 ： 置き配の許可設定 （必須）

世帯員の構成およびセット選択

津幡町に住民登録がある方全員（世帯主含む）をご入力ください。

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

世帯主の希望セットを選択ください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（２人目）の属性をお選びください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（３人目）の属性をお選びください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（４人目）の属性をお選びください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（５人目）の属性をお選びください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（６人目）の属性をお選びください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（７人目）の属性をお選びください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（８人目）の属性をお選びください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（９人目）の属性をお選びください

姓名の間にはスペースを入れてください。（例：津幡　太郎）

ご家族（１０人目）の属性をお選びください

ご家族が10人を超える場合は、備考欄に11人目以降のお名前、属性をご記入ください

【記入例】
11人目　横浜　次郎／一般用
12人目　太田　花子／女性用
13人目　津幡　三郎／一般用
14人目　津幡　四郎／乳幼児用

最終確認および重要誓約事項

送信前に必ずお読みの上、すべてにチェックを入れてください。

Ｑ30 ： 個人情報の利用目的 （必須）

取得した個人情報は、津幡町個人情報保護法施行条例に基づき、本事業における「防災備蓄セットの配送」「重複申請の確認」「配送不備に伴う事務局からの連絡」「住民票有無の確認」の目的のみに厳重に管理して使用します。

Ｑ31 ： 重要誓約事項（虚偽申請防止規程） （必須）

Ｑ32 ： 重要誓約事項（転売防止規程） （必須）

Ｑ33 ： 閲覧媒体の選択（いくつでも） （必須）


送信前の確認事項

メールをお持ちでない方は、送信前の確認画面を画面保存やスマートフォン等で撮影をしてください。